Opération Tranquillité Vacances

Début de l'absence le :

Fin de l'absence le :

Lieu à surveiller :
MaisonAppartementCommerceAutre

Adresse :

Digicode :

Code porte d'accès :

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Prénom :

E-mail :

Numéro de téléphone :

Moyen de contact sur le lieu de vacances :

Nom :

Prénom :

Adresse :

N° de téléphone

Cette personne dispose-t-elle des clés ?
ouinon

Le Propriétaire autorise la Police Municipale à pénétrer sur sa propriété dès la constatation d'un fait. Le Propriétaire autorise la Police Municipale à pénétrer sur sa propriété dès qu'elle le jugera utile.

Reconnais que la présente demande n’engage en aucune manière la responsabilité de la Commune ni celle de la Police Municipale en cas d’incident sur ma propriété. Cette opération est effectuée à titre gratuit.

Fait à Gerzat, le :